Parce qu'il est souvent difficile de comprendre les devis des compagnies d'assurance quand ils se référent à 100% BR, 150%TM, ou encore 200%TC, vous trouverez ici les réponses aux questions que vous vous êtes surement déjà poser.
L'objectif de cet article est que vous puissiez mieux comprendre les remboursements de mutuelle.
Pour calculer vos remboursements, il vous faut d'abord savoir les montants par acte ou médicament que rembourse la Sécurité Sociale (ou Assurance Maladie).
Le remboursement de la Sécurité Sociale (ou Assurance Maladie)
TM : c'est le ticket modérateur, il représente ce que l'assuré devra payer s'il ne possède pas de mutuelle
BR ou BRSS, TC ou Tarif de Convention : base de remboursement de la sécurité sociale
Pour connaître ces montants, vous devez consulter les montants appliqués par la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie).
Montant remboursé par la sécurité sociale :
La sécurité sociale rembourse 70% du tarif conventionnel pour les consultations médicales.
En dehors du parcours de soins coordonnés, la Sécurité Sociale rembourse 30% du tarif conventionnel pour les consultations médicales, par exemple : si vous ne consultez pas votre médecin traitant ou que la visite chez le spécialiste "correspondant" que vous consultez ne vous a pas été prescrite par votre médecin traitant.
Consultation médicale, quel remboursement ?
Il convient de rappeler que les remboursements de la mutuelle sont proportionnels à ceux réalisés par la Sécurité Sociale.
Ces remboursements varient en fonction du type d'acte médical.
Concernant les consultations médicales, il est nécessaire de déterminer si le médecin est de secteur 1 ou 2, et s'il est OPTAM ou non.
Définitions :
Qu'est ce qu'un médecin conventionné secteur 1 ?
C'est un médecin qui applique en principe les tarifs fixés dans la convention médicale sans dépassement d'honoraires.
À titre exceptionnel, le médecin conventionné secteur pourra dans des conditions spécifiques pratiquer un dépassement d'honoraires.
Qu'est ce qu'un médecin conventionné secteur 2 ?
Il pratique le dépassement d'honoraires.
Ce médecin peut être adhérent OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maitrisée, anciennement Contrat d'Accès aux Soins) ou non.
-> médecin conventionné secteur 2 adhérent OPTAM :
Il s'engage à pratiquer des dépassements d'honoraires modérés.
-> médecin conventionné secteur 2 non adhérent OPTAM :
Il fixe ses tarifs en pouvant pratiquer des dépassements d'honoraires "avec tact et mesure" (selon l'article R4127-53 du Code de la Santé Publique).
Consultations médecin généraliste conventionné secteur 1 :
-> Base de remboursement : 25€
-> Montant remboursé par la sécurité sociale : 16,50€ (on a retiré les 1€ de participation forfaitaire obligatoire)
Ces médecins ne pratiquent en principe pas de dépassement d'honoraires.
Exemple de remboursement mutuelle :
Avec mutuelle remboursant 200% BR
Montant pouvant être remboursé par la mutuelle (au maximum) = 50€ - montant remboursé par la sécurité sociale
Donc si vous avez une consultation à 50€ vous pourrez être remboursé par la mutuelle de :
50€ - 16,50€ = 33,50€. Vous serez remboursé en totalité de votre consultation, vous n'aurez rien à payer.
Avec mutuelle remboursant 100% TM
Montant pouvant être remboursé par la mutuelle = (base de remboursement - montant remboursé par la sécurité sociale)*1,5
Donc si vous avez une consultation à 25€ vous serez remboursé en totalité de 8,50€ par la mutuelle.
Consultations médecin généraliste conventionné secteur 2 :
-> Base de remboursement : 23€
-> Montant remboursé par la sécurité sociale : 15,10€ (on a retiré les 1€ de participation forfaitaire obligatoire)
Ces médecins pratiquent souvent des dépassements d'honoraires.
Exemple de remboursement mutuelle :
Avec mutuelle remboursant 300% BR
Montant pouvant être remboursé par la mutuelle (au maximum) = 69€ - montant remboursé par la sécurité sociale
Donc si vous avez une consultation à 80€ vous pourrez être remboursé par la mutuelle de :
69€ - 15,10€ = 53,90€
Par conséquent, avec cette mutuelle remboursant 300% BR, il vous restera à payer 11€.
Avec mutuelle remboursant 300% TM
Montant pouvant être remboursé par la mutuelle (au maximum) = 23,70€
Donc si vous avez une consultation à 80€ vous pourrez être remboursé par la mutuelle de 23,70€.
Par conséquent, avec cette mutuelle remboursant 300% TM, il vous restera à payer 41,20€.
Attention : si vous ne respectez pas le parcours de soins et que vous ne faites pas appel à votre médecin généraliste ou à un médecin correspondant (qui vous a été prescrit par votre médecin généraliste traitant), les niveaux de remboursement seront beaucoup plus faibles.
Consultations médecin spécialiste conventionné secteur 1 :
-> Base de remboursement : 25€
-> Montant remboursé par la sécurité sociale : 16,50€ (on a retiré les 1€ de participation forfaitaire obligatoire)
Exemple de remboursement mutuelle :
Avec mutuelle remboursant 200% BR
Montant pouvant être remboursé par la mutuelle (au maximum) = 50€ - montant remboursé par la sécurité sociale.
Donc si vous avez une consultation à 70€ vous pourrez être remboursé par la mutuelle de :
50€ - 16,50€ = 33,50€. Vous devrez donc payer la consultation 20€.
Avec mutuelle remboursant 200% TM :
Montant pouvant être remboursé par la mutuelle (au maximum) = 8,50€.
Donc si vous avez une consultation à 70€ vous pourrez être remboursé par la mutuelle de 8,50€.
Consultations médecin spécialiste conventionné secteur 2 :
-> Base de remboursement : 23€
-> Montant remboursé par la sécurité sociale : 15,10€ (on a retiré les 1€ de participation forfaitaire obligatoire)
Ces médecins pratiquent souvent des dépassements d'honoraires.
Exemple :
Avec mutuelle remboursant 300% BR
Montant pouvant être remboursé par la mutuelle (au maximum) = 69€
Donc si vous avez une consultation à 90€ vous pourrez être remboursé par la mutuelle de :
69€ - 15,10€ = 53,90€
Par conséquent, avec cette mutuelle remboursant 300% BR il vous restera à payer 21€ (90€ - 53,90€ - 15,10€).
Avec mutuelle remboursant 300% TM
Montant pouvant être remboursé par la mutuelle (au maximum) = 23,70€
Donc si vous avez une consultation à 90€ vous pourrez être remboursé par la mutuelle de
23,70€.
Par conséquent, avec cette mutuelle remboursant 300% TM il vous restera à payer 66,30€.
Optique, quel remboursement ?
Pour les plus de 18 ans :
Monture = Remboursement de 60% du Tarif de Convention de 2,84€, soit 1,70€
Verres = Remboursement de 60% du Tarif de Convention établi selon la correction de 2,29€ à 24,54€
Lentilles de contact = Remboursement de 60% du Tarif de Convention fixé annuellement à 39,48€ par oeil et par an, soit 23,68€.
Les montants des montures, verres et lentilles sont souvent compris entre 300€ et 700€.
Il convient donc de choisir une mutuelle prévoyant un forfait annuel optique, suffisamment important pour ne pas avoir à payer des sommes importantes en équipement optique.
Dentaire, quel remboursement ?
Les montants des remboursements ont été définis au 1er avril 2019.
Détartrage = 19,24€ remboursés (en retirant les 1€ de participation forfaitaire obligatoire), base de remboursement 28,92€.
Ce soin est remboursé à 70% par la sécurité sociale.
Exemple :
Si vous avez une mutuelle remboursant 200% BR pour les soins dentaires.
Le remboursement de la mutuelle sur cet acte sera (au maximum) de 38,60€.
Donc pour acte facturé 80€ vous obtiendrez en tout 57,84€ de remboursement. Il vous restera 22,16€ à payer.
Traitement d'une carie une face = 16,54€ remboursés (en retirant les 1€ de participation forfaitaire obligatoire), base de remboursement 25,06€.
Ce soin est remboursé à 70% par la sécurité sociale.
Exemple :
Si vous avez une mutuelle remboursant 200% BR pour les soins dentaires.
Le remboursement de la mutuelle sur cet acte sera (au maximum) de 33,58€.
Donc pour un acte facturé 80€ vous obtiendrez en tout 50,12€ de remboursement. Il vous restera 29,88€ à payer.
Si vous avez une mutuelle remboursant 200% TM pour les soins dentaires.
Le remboursement de la mutuelle sur cet acte sera (au maximum) de 17,04€.
Donc pour un acte facturé 80€ vous obtiendrez en tout 33,58€ de remboursement. Il vous restera 46,42€ à payer.
1€ de participation forfaitaire obligatoire
Conformément aux dispositions de l'article L160-13 du Code de la Sécurité Sociale, l'assuré (à la Sécurité Sociale) doit s'acquitter pour tous les actes médicaux et consultations médicales d'une "participation forfaitaire".
Pour chaque :
-> acte médical (y compris les analyses médicales et les actes de radiologie selon l'article L322-2 du Code de la Sécurité Sociale)
-> consultation médicale
Vous devrez payer 1€ de participation forfaitaire. Ce montant étant fixé par décret selon l'article R322-9-2 du Code de la Sécurité Sociale.
Cependant, selon l'article L160-13 II du Code de la Sécurité Sociale, vous n'aurez pas à payer cette participation forfaitaire de 1€ pour les actes médicaux et consultations médicales réalisés au cours d'une hospitalisation.
Pour toutes questions concernant vos remboursements ou si vous voulez vérifier que vous disposez d'une mutuelle correspondant à vos besoins, vous pouvez nous contacter ici.